La chirurgie de perte de poids peut mettre le diabète en rémission. Alors, toutes les personnes à risque devraient-elles l'obtenir ?

À 297 livres, Pam Adams souffrait de diabète, d'hypertension artérielle, d'hypercholestérolémie et de polyarthrite rhumatoïde. Elle avait passé sa vie à essayer – et à échouer – de perdre du poids avec toutes les méthodes habituelles : Weight Watchers, Atkins, Nutrisystem, etc. Aucun d'eux n'avait travaillé longtemps. À l'âge de 42 ans, son indice de masse corporelle était un astronomique de 49, bien dans la catégorie « obésité morbide », et par conséquent, elle avait eu huit mini-AVC et un AVC majeur, la rendant partiellement aveugle. Elle a décidé d'essayer un type de chirurgie de perte de poids appelé pontage gastrique .

Les dernières procédures gastriques modifient le système digestif afin que les patients mangent moins et absorbent les glucides différemment.

À environ 900 miles de là, quelques années plus tard, une histoire similaire commençait à se dérouler pour Jane Smith (qui a demandé La prévention changer son nom de famille). Une grande femme à 197 livres, elle avait néanmoins un IMC de seulement 34, à peine dans le quartile supérieur pour les Américains et n'alarmant aucun médecin. Mais l'infirmière pédiatrique de 52 ans venait de rejoindre les quelque 28 millions d'Américains diagnostiqués avec un diabète de type 2. Elle aussi avait suivi tous les régimes : 'Je n'ai jamais perdu le poids de mon bébé après mes grossesses il y a 20 ans et je faisais toujours du yo-yo', dit-elle. Bien qu'elle n'ait eu aucune complication de son état, Smith soupçonnait qu'un jour sa santé se détériorerait rapidement. «Mes chiffres empiraient», dit-elle. Elle a donc également choisi la chirurgie bariatrique, sous la forme d'une procédure de gastrectomie en manchon.

Les deux décisions ont pris du cran. Pour le dire franchement, les Américains ne sont pas très gentils avec la chirurgie bariatrique, également connue sous le nom de chirurgie gastrique ou bariatrique. Nous considérons encore en grande partie le fait de grossir comme un échec personnel et la chirurgie comme une issue paresseuse pour ceux qui sont trop indisciplinés pour bien manger et faire de l'exercice. Une déclaration de 2013 de l'American Medical Association a noté une perception répandue parmi les Américains que l'obésité est simplement le résultat de mauvaises habitudes, et non pas réellement un problème médical.

Mais c'est certainement un problème médical, et ces deux histoires encadrent une approche révolutionnaire pour le traiter plus généreusement avec la chirurgie bariatrique - une variété de procédures qui modifient l'estomac (et, dans certains cas, les intestins) pour faciliter la perte de poids. Il y a neuf ans, la demande de chirurgie d'Adams a été refusée, envoyant sa santé dans un endroit sombre d'où elle s'est échappée de justesse. Le sien est le récit édifiant de ce qui peut arriver lorsque les patients ne sont pas jetés (ou ne saisissent pas) le radeau de sauvetage de la chirurgie à temps.

L'histoire de Smith, quant à elle, nous montre l'envers de la médaille. Sa demande inhabituelle de chirurgie, avant que sa santé ne soit au point où de nombreux médecins diraient qu'elle en avait besoin, a été acceptée. Et son succès avec elle - un succès qui a été reproduit dans de nouvelles recherches surprenantes - ouvre la fenêtre sur un avenir controversé dans lequel des dizaines de millions d'entre nous seraient candidats à la chirurgie gastrique, un avenir dans lequel l'épidémie de diabète scandaleusement énorme du pays est atténuée. par une telle intervention. 'Les données sont ahurissantes', déclare le chirurgien bariatrique Mitchell S. Roslin, chef de la chirurgie de l'obésité à l'hôpital Lenox Hill de New York. « Retarder la chirurgie augmente les risques pour la santé. La chirurgie peut mettre le diabète en rémission, inverser l'hypertension et un taux de cholestérol élevé, et améliorent les problèmes de santé graves comme apnée du sommeil et douleurs articulaires. S'il existait une pilule avec tous ces avantages, tout le monde en voudrait.

Commençons par les millions d'Américains qui, selon les experts médicaux, se qualifient pour la chirurgie : ceux qui ont essayé sérieusement de perdre du poids pendant des années mais qui ont toujours un IMC de 40 ou plus. Une femme de 5'3' qui pèse 235 livres correspondrait presque certainement à ce profil. Pam Adams correspondait à ce profil. Pourtant, étonnamment, peu comme elle se font opérer. Sur les 18 millions d'Américains qui se qualifient, seuls 180 000 par an vont de l'avant. C'est un dérisoire 1 %, et la recherche suggère que beaucoup de gens en bénéficieraient si cela changeait. ( Si la solution pour l'obésité et le diabète existe déjà, pourquoi si peu de gens la connaissent ? )

Adams était la patiente classique dans le besoin, et au début, malgré sa santé en déclin constant et son poids croissant, elle n'a pas demandé de chirurgie. Beaucoup de gens sont réticents à le faire ; il s'agit d'une procédure majeure sous anesthésie générale et irréversible, explique Sangeeta Kashyap, endocrinologue à la Cleveland Clinic et professeur agrégé de médecine au Cleveland Clinic Lerner College of Medicine. « La chirurgie fait peur », dit-elle. 'Il est naturel de dire:' Je vais essayer plus fort de perdre du poids par moi-même. ' Cependant, finalement, Adams a reconnu que sa spirale descendante était dangereuse et elle a essayé de se faire opérer. Mais en 2006, la recherche n'était pas aussi claire et toutes les compagnies d'assurance n'en reconnaissaient pas les avantages. Sa demande a été refusée. En tant qu'enseignante, elle ne pouvait pas payer seule la facture de 24 000 $.

Pour être clair, même pour ceux comme Adams qui sont en mauvaise santé, la chirurgie n'est ni sans risque ni une panacée. Environ 17 % des personnes souffrent de complications, notamment des infections, des fuites gastriques et des caillots sanguins. Pour certains médecins, cela suffit à les faire réfléchir. Et les régimes intensifs et l'exercice sont toujours des éléments non négociables pour les patients opérés, tout comme la prise de suppléments pour éviter la malnutrition inévitable qui accompagne un apport alimentaire limité. Plusieurs études récentes montrent que ceux qui ne vont pas jusqu'au bout voient leur santé se dégrader à nouveau avec le temps.

La quête de Smith pour la chirurgie – avant que sa santé n'en soit au point que de nombreux médecins diraient qu'elle en avait besoin – était un signe avant-coureur pour nous tous.

Et pourtant, il est évident que même les patients qui ne subissent pas tous les effets positifs en tirent un certain bénéfice dans l'ensemble. Selon des découvertes récentes, la chirurgie gastrique aide jusqu'à 80 % des personnes atteintes de diabète à mieux contrôler leur glycémie ; une majorité d'entre eux voient des effets positifs sur la santé dans 5 à 6 ans. La chirurgie donne un coup de fouet au corps des patients, dit Roslin. Parmi de nombreuses raisons à cela : Hormones de la faim qui auraient pu pousser un diabétique vorace à trop manger sont à un niveau beaucoup plus bas, car une partie du tissu gastrique responsable de la production de ces hormones a été retirée (avec certaines chirurgies), de sorte que les patients commencent à perdre du poids et à manger moins, ils ne t n'ont pas faim, même s'ils mangent une fraction de leurs calories habituelles. Pendant ce temps, les niveaux d'un peptide appelé GLP-1, qui déclenche la libération d'insuline contrôlant la glycémie, sont environ 20 fois plus élevés après les repas après la chirurgie qu'ils ne l'étaient avant la chirurgie, selon une revue de 2013. On pense que le transfert de la majorité des fonctions digestives à l'intestin grêle - un résultat inévitable du rétrécissement du rôle de l'estomac - stimule la libération de GLP-1. Des études en cours tentent de mieux comprendre ce qui se cache derrière les changements spectaculaires que subissent les patients.

Une variété de chirurgie de perte de poids, l'anneau gastrique, serre l'estomac, limitant la quantité de nourriture qui peut être mangée confortablement.

Sans accès à de telles modifications de son anatomie défaillante, Adams n'avait aucune défense. Son poids a grimpé et elle est devenue incapable de travailler. Finalement, elle a passé la plupart de ses journées au lit. « Je n'avais nulle part où aller », dit-elle. 'Je me sentais comme un tel fardeau.'

À la fin du printemps 2010, elle et son mari, Gregg, venaient de rentrer d'un dîner qu'Adams avait organisé pour le 50e anniversaire de ses parents et étaient assis dans le salon de leur maison en Floride. Gregg a commencé à dire à sa femme à quel point il était fier d'elle et combien il l'aimait. Il n'avait aucune idée qu'elle avait l'intention de prendre une poignée de pilules qu'elle avait mises de côté et d'aller se coucher pour la dernière fois. Il arriva à ce moment-là de lui prendre les mains. «Je ne sais pas ce que je ferais sans toi», se souvient-elle de lui avoir dit. Elle s'est excusée et a jeté les pilules dans les toilettes. « Ensuite, je suis allée dans notre chambre et j'ai supprimé ma note de suicide », dit-elle. « J'ai prié pour trouver un moyen de vivre.

Sur la suggestion d'un ami, elle a fait une nouvelle demande de couverture pour un pontage gastrique. En même temps que l'acceptation de l'efficacité de la chirurgie s'était développée, la couverture d'assurance de Gregg avait changé, et cette fois elle s'est qualifiée. Adams a subi l'intervention le 8 novembre 2010 au Sacred Heart Surgical Weight Loss Center de Pensacola, en Floride. Sept mois après son opération, elle n'avait plus besoin de traitement contre le diabète. Elle a arrêté sa tension artérielle et ses médicaments contre le cholestérol. Elle ne pèse maintenant plus que 144 livres et porte une taille 12, fait des balades avec son mari sur leur vélo tandem sur 20 milles à la fois et a fait du kayak à Key West. Pourtant, elle a des problèmes de vision et des problèmes d'équilibre résiduels dus à ses mini-AVC, qui se sont tous produits après que son assurance eut refusé pour la première fois la couverture de la chirurgie. « La chirurgie gastrique m'a sauvé la vie », dit-elle. 'Je souhaite seulement avoir pu m'aider moi-même avant que les dommages irréversibles ne soient causés.'

Éviter les dommages avant qu'ils ne surviennent, avant même qu'ils ne deviennent une menace : c'est l'objectif des médecins et des scientifiques qui feraient subir une chirurgie bariatique à un grand nombre des 30 millions d'Américains atteints de diabète, des patients en bien meilleure santé que Pam Adams. Ceci, bien sûr, est considéré avec inquiétude par de nombreux experts. La plupart s'accordent toujours à dire que si les gens peuvent perdre du poids rapidement et le maintenir avec un mode de vie sain, c'est l'idéal qui en vaut la peine. Mais de nombreux autres experts, y compris, mais sans s'y limiter, les chirurgiens bariatriques, ont franchi un cap. En démarrant une perte de poids spectaculaire dès que possible, disent-ils, les interventions chirurgicales conditions chroniques avant que les dommages ne deviennent permanents.

'Même si le diabète revient', dit Roslin, et même si un patient n'est pas en mesure de maintenir les effets de la chirurgie avec un régime et de l'exercice, 'vous avez toujours réduit le risque de complications graves comme la perte de la vue, l'amputation d'une jambe et les maladies cardiaques .'

Au moment où Jane Smith est parvenue à la conclusion que sa santé allait dans la mauvaise direction, son médecin était l'un de ceux à bord avec les dernières découvertes, et sa compagnie d'assurance a donné le feu vert à une procédure de gastrectomie à la manche de 19 000 $, même si son IMC aurait auparavant signifiait qu'elle n'était pas admissible et qu'elle avait reçu un diagnostic de diabète seulement 1 an auparavant. Le 28 mai 2015, Smith a subi une intervention chirurgicale qui transforme l'estomac d'une poche assez grande en une manche étroite. «J'étais entrée et sortie en 24 heures», dit-elle. À peine 13 jours après la chirurgie, elle avait perdu 10 livres et son taux de glycémie se situait dans la fourchette saine.

Après la chirurgie, les patients doivent faire très attention à la taille des portions.

Ses résultats reflètent les recherches récentes qui ont véritablement bouleversé la science de la perte de poids. Au cours des dernières années, plusieurs études ont montré que les personnes atteintes de diabète de type 2 qui subissent une intervention chirurgicale s'en tirent mieux que leurs homologues qui mangent simplement mieux et faire du sport pour perdre du poids . Dans une étude récente, des chercheurs de l'Université de Pittsburgh ont assigné au hasard 61 femmes et hommes obèses atteints de diabète de type 2 à participer à un programme de style de vie consistant à bien manger et à faire de l'exercice ou à subir une intervention chirurgicale avant de se lancer dans ce plan. Du groupe d'étude, 43 % avaient un IMC inférieur à 35. Après 3 ans, les patients opérés qui avaient subi un pontage gastrique ont perdu 25 % de leur poids corporel, soit une moyenne d'environ 63 livres pour une personne pesant 250 (ceux qui avaient opté pour l'anneau gastrique). perdu 15%). Quarante pour cent des patients ayant subi un pontage ont eu une rémission partielle ou complète du diabète (les deux tiers d'entre eux n'avaient plus besoin de leurs médicaments), leur tension artérielle a chuté de 13 points et le taux de bon cholestérol a augmenté de 16 points. Pendant ce temps, les personnes du groupe bien manger et faire de l'exercice ont perdu 5,7 % de leur poids corporel – environ 14 livres pour quelqu'un qui pèse 250 – et personne n'a pu arrêter ses médicaments contre le diabète.

La chercheuse principale Anita P. Courcoulas, chef de la chirurgie bariatrique et générale mini-invasive au centre médical de l'Université de Pittsburgh, a conclu que pour les personnes atteintes de diabète de type 2 et d'IMC compris entre 30 et 35 ans, 'la chirurgie gastrique est supérieure au traitement d'intervention sur le mode de vie seul'. Et les résultats durent : une étude de la Cleveland Clinic sur 217 patients ayant subi une chirurgie bariatrique et souffrant de diabète de type 2 a révélé qu'après 6 ans, un sur quatre était en rémission complète et 26% avaient une rémission partielle. La tension artérielle est revenue à des niveaux normaux pour 62 % du groupe et 72 % des patients ont vu leur taux de cholestérol atteindre des nombres sains.

Opérant sur une personne très tôt dans son histoire de diabète, une décision, comme celle que Smith et son médecin ont prise, qui suscite le plus de controverses, peut donner des résultats particulièrement bons. Une étude co-écrite par Kashyap, publiée dans le Journal de médecine de la Nouvelle-Angleterre l'année dernière, a découvert que les personnes qui souffraient de diabète depuis moins de 8 ans et dont les cas étaient suffisamment bénins pour ne pas nécessiter d'insuline présentaient les meilleurs taux de rémission.

'Ne pas attendre le résultat des changements de mode de vie est un choix intelligent', déclare Kashyap. Elle a supervisé la chirurgie pour les patients dont l'IMC était aussi modéré que 27 – seulement 150 livres pour une femme de 5'3' – car pour elle, les avantages de ne pas attendre l'emportent sur les risques de la chirurgie.

La fin la plus heureuse d'une histoire de chirurgie gastrique est toujours la même : d'une manière ou d'une autre, la procédure déclenche un changement de mode de vie qui persiste, et le patient devient une nouvelle personne qui mange différemment et fait plus d'exercice, pour toujours. Fait intéressant, c'est la même fin heureuse que dans toutes les grandes histoires de transformation de régime et d'exercice. Alors, qu'est-ce qui est le plus réaliste et le plus sûr ?

L'endocrinologue Osama Hamdy, directeur médical du programme clinique sur l'obésité au Joslin Diabetes Center de Boston, reste opposé au récit de la « chirurgie d'abord ». Les propres recherches de Hamdy montrent qu'un programme de perte de poids sérieux, comprenant un médicament sur ordonnance pour la perte de poids si nécessaire, permet également de contrôler le diabète ou même de rémission, mais est sans danger, dit-il, contrairement à la chirurgie. Son étude récente a comparé 22 personnes sur un programme de perte de poids supervisé intensif, qui comprenait des ajustements hebdomadaires des doses de médicaments de perte de poids, avec 23 qui ont subi une chirurgie de l'anneau gastrique. L'étude a révélé que le groupe de chirurgie a perdu un peu plus (29 livres contre 18 livres) et était un peu plus susceptible d'avoir une glycémie saine, mais ces petits bords, dit-il, ignorent l'éléphant dans la pièce, c'est-à-dire que ils avaient subi une intervention chirurgicale majeure.

Le diabète de Smith est maintenant en rémission. Si elle peut le maintenir, elle fait face à un avenir sans les cauchemars des maladies chroniques.

'La chirurgie bariatrique modifie l'anatomie du système digestif', dit-il, citant carences en B12 , acide folique et Vitamine D. ; ostéoporose; et une hypoglycémie sévère comme certains de ses effets secondaires désagréables. « Cela cause toutes sortes de problèmes. » Il note également que 8% du temps, les chirurgiens ont recours à l'ouverture du patient au lieu de pratiquer une chirurgie laparoscopique moins invasive, soulignant que les caillots sanguins qui gâchent environ 1,3% des chirurgies peuvent être mortels.

De l'avis de Hamdy, de nombreux médecins pensent qu'une perte de poids à long terme est impossible sans chirurgie. Ils peuvent donc discuter avec un patient diabétique de poids, de nutrition et d'activité physique pendant une minute ou moins avant de discuter de chirurgie ou de médicaments. 'Les gens pensent que la chirurgie bariatrique est magique, et par cette magie, le diabète passera par la fenêtre', dit-il. 'Mais en général, à mon avis, c'est surpromis, survendu et surestimé, et le risque est sous-estimé.'

Mais ni l'obésité ni le diabète ne sont un ennemi facile à mettre de côté. Même dans les recherches les plus optimistes comparant les protocoles, il est désolant de voir que certains sujets n'atteignent pas une glycémie saine malgré la perte de poids, même s'ils ont subi une intervention chirurgicale, adopté un régime alimentaire et fait de l'exercice ou pris des médicaments. Les complications qui accompagnent le diabète les accompagneront à long terme.

Adams et Smith ont des histoires plus prometteuses à raconter. Cinq jours après l'intervention, quand Adams est rentrée de l'hôpital, elle a plongé dans un nouveau mode de vie, en commençant par un régime liquide et un régime d'exercice minimal. «Au début, je pouvais à peine marcher, mais j'étais déterminée à faire de l'exercice», dit-elle. «Alors je traînais une chaise jusqu'à ma boîte aux lettres tous les jours, puis je m'y approchais, m'asseyais et me reposais, puis retournais à la maison encore et encore. À la fin de la journée, je tirerais la chaise en arrière. Finalement, elle pourrait marcher 7 miles sur un itinéraire familier à travers son quartier. 'Mes voisins ont vu mes progrès et ont commencé à sortir en me demandant s'ils pouvaient marcher avec moi', se souvient-elle.

Pendant ce temps, le diabète de Smith est en rémission. Elle est sans drogue et mange soigneusement pour maintenir son avantage. Elle a eu une chance d'être réinitialisée ; si elle peut maintenir le style de vie maintenant, elle fait face à un avenir sans maladie chronique et tous les cauchemars qui l'accompagnent.

Elle dit qu'elle a entendu maintes et maintes fois comment elle aurait dû se tourner vers l'alimentation et l'exercice pour gérer sa santé. 'Je peux vous dire que je n'ai jamais eu de mal à perdre du poids, mais je ne pouvais pas le garder', dit-elle. Et, ajoute-t-elle, ce n'est pas que le chemin qu'elle a choisi soit beaucoup plus facile, il vient juste avec une plus grande probabilité de succès. « J'ai dû prendre consciemment la décision de changer ma façon de manger. Et je sais que j'ai fait ce qu'il fallait.